Современные подходы к диагностике гемостаза (1)

Современные методы лабораторной диагностики состояния системы гемостаза позволяют получить большой объем информации. Однако, чтобы эта информа­ция имела высокую диагностическую значимость, лабораторные исследования гемостаза должны отвечать целому ряду жестких требований.Нередко возникает так называемый порочный круг. Из-за недостаточного финансирования, выделяемого на лабораторную диагностику гемостаза, лабо­ратория не может обеспечить высокое качество исследований. Лаборатория пользуется устаревшими методиками и самостоятельно приготовленными неаттестованными реагентами и контрольными материалами, спектр исследова­ний не выходит за рамки 3-4 скрининговых тестов, сами исследования прово­дятся ручными методами с использованием морально и физически устаревшего оборудования. Кроме этого нередко в ЛПУ неправильно организован этап по­лучения и транспортировки исследуемых образцов.

   Как следствие, клиницист не может полностью полагаться на результаты лабораторных тестов, т. к. они низкоинформативны. Такая лаборатория вносит очень малый вклад в эффективность лечебно-диагностического процесса, и, как следствие, в ЛПУ все меньше средств выделяется на ее оснащение.

   Чтобы разорвать этот порочный круг, необходимо как специалистам лабо­раторной диагностики, так и врачам-клиницистам хорошо знать о тех возмож­ностях, которые имеются сегодня в распоряжении современной КДЛ, и диагно­стической значимости отдельных лабораторных тестов.

   Основные этапы организации диагностики системы гемостаза

Первый этап - направление на исследование

Исследование системы гемостаза, как и любых других аналитических пара­метров, проводится по направлению лечащего врача. Несомненно, что поиск нарушений в свертывающей системе крови необходимо назначать для решения конкретных задач диагностики, при наличии показаний, а не для механическо­го выполнения любому больному 2-3 дежурных тестов ("тромбоциты, ПТИ, фибриноген").

Диагностически значимыми предпосылками для исследования гемостаза являются:

- кровоточивость;

- тромбофилия;

- послеоперационный (послеродовый) период;

- неотложные и критические состояния;

- заместительная терапия компонентами крови, лечение антикоагулянтами, антиагрегантами,    

 - фибринолитиками.

   Правильный выбор набора тестов, который должна выполнить лаборато­рия, решающим образом определяет эффективность диагностики. Определение только времени кровотечения и так называемого протромбина и фибриногена в составе коагулограммы у всех без исключения больных совершенно неадек­ватно задачам лабораторной диагностики. И даже если эти анализы выполня­ются на должном уровне, качество диагностики нарушений гемостаза в целом в данной конкретной лаборатории можно считать низким.

Современные схемы и способы лабораторной диагностики патологии си­стемы гемостаза включают в себя:

- оценку сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (агрегометрия плазмы);

- оценку коагуляционного гемостаза (коагуляционные, иммуноферментные  методы     

- определения аномалий или дефицита факторов свертывания);

- определение основных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, компонентов  системы протеина С);

 - определение нарушений системы фибринолиза (дефицита или аномалии плазминогена, а2-антиплазмина, тканевого активатора плазминогена и др.);

 - выявление маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови и ак­тивации   

 - фибринолиза (РФМК или растворимого фибрина, D-димера и др.).

   Важное значение имеет также адекватная подготовка больного к сдаче кро­ви на исследование и учет влияния медикаментов на показатели коагулограм­мы. Чаще всего на результатах анализов сказываются гепаринотерапия, прежде всего обычным гепарином (низкомолекулярные гепарины мало влияют на по­казатели свертывания крови), прием антиагрегантов, активаторов фибриноли­за и заместительная терапия компонентами крови и кровезаменителями (в по­следнем случае приводящая к гиперцитратемии и/или гемодилюции).

   Для качественной диагностики и достоверности заключения достаточное внимание должно быть уделено правильному заполнению направления на об­следование. Кроме обычных граф (Ф. И. О., возраст и др.) оно должно включать:

- время взятия крови для исследования; 

- клинический диагноз (или ситуация), цель обследования;

- указание о наличии геморрагических (носовых, маточных и др, кровотече­ний) и/или тромботических проявлений, шока, полиорганной недостаточ­ности, травмы (ожоговой и др.);

- информацию о проводимом лечении, способном оказать влияние на пара­метры гемостазf (аспирин и другие антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики, ингибиторы фибринолиза,   

 - гормональные контрацептивы, декстраны, полиглюкины, гемо- и плазмотрансфузии и др., их дозировка,  способ и сроки последнего введения).

 

А.Н.Шибанов

канд. физ.-мат. наук, генеральный секретарь РАМЛД, член правления РАПСКЛД, генеральный директор А/О Юнимед

 

 

продолжение следует